Paciente ingresa a nuestra institucion para realizacion de gammagrafía ósea (99m
Tc-MDP), por lesion en columna toráxica evidenciada en TC.
En dicha gammagrafia se evidencia hipercaptación a nivel de la 8º vertebra toraxica.
El paciente es llevado a biopsia para estudio histopatologico de la lesión la cual arroja como resultado tuberculosis osea.
MAL DE POTT
- Llamada también espondilitis tuberculosa, síndrome de
POTT, caries de PTT, curvatura de Pott, cifosis angular, enfermedad de
David.
- Esta es una presentación de la TBC extrapulmonar, que afecta la columna vertebral, un tipo de artritis tuberculosa de las articulaciones intervertebrales.
- Triada clásica de Pott:
cifosis, déficit neurológico,
absceso para vertebral descrita por Pervical Pott entre 1779 y 1783.
- Ocurre en un 5% de las TBC pulmonares.
- Hacen parte de un 1-2% de todos los casos de TBC.
- La TBC vertebral representa un 50% a 60% de la forma
osteoarticular y afecta de 1 a 3% de los portadores de TBC primaria.
- Es una combinación de osteomielitis y artritis que suele afectar más de una vértebra.
- La región toracolumbar es la más afectada.
- A la cara anterior del cuerpo vertebral adyacente a la placa subcondral es la zona que por lo general está afectada.
- La destrucción progresiva del hueso conduce a un colapso vertebral y cifosis.
- El canal espinal puede ser reducido por los abscesos, tejido de granulación o la invasión directa de la duramadre, lo que lleva a la compresión de la medula espinal y déficits neurológicos.
- Un absceso frio puede aparecer si la infección se extiende a los ligamentos y los tejidos blandos adyacentes.
- Los abscesos de la región lumbar pueden descender por la vaina del musculo psoas en la región del trígono femoral y finalmente erosionar la piel.
- La diseminación se realiza a través de los ganglios linfáticos, sangre o contigüidad.
- El bacilo se disemina desde el pulmón hacia la columna por medio del riego sanguíneo arterial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Dolor local, el cual puede empeorar en forma gradual alo largo de las semanas o meses.
- Síntomas sistémicos como fiebre, perdida de peso, lo cual se presenta en un 40% de los pacientes.
- 60-90% no presentan evidencia de TBC extraespinal
- 50% presentan Síntomas neurológicos
- Deformidad de la columna como escoliosis y cifosis la cual puede presentarse en la enfermedad avanzada.
- Absceso paravertebral
- Paraplejía, paraparesia, parestesias e hiperreflexia
Surrel ha descrito tres estadios del Mal de Pott, de acuerdo a la sintomatología del paciente y a los datos radiológicos:
- Surrel I: Paciente con manifestaciones clínicas inespecíficas mal estado general, fiebre, síntomas respiratorios, dolor a nivel del segmento espinal afectado.
- Surrel II: Dolor más acentuado en el segmento afectado, deformidad en cifosis variable, desde pocos grados hasta deformidades severas, destrucción del cuerpo vertebral. Inicio de manifestaciones neurológicas.
- Surrel III: Deformidad en cifosis establecida, generalmente severa, con manifestaciones neurológicas limitantes que dejan secuelas en el paciente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Osteomielitis por estafilococos aureus
- Brucelosis
- Actinomices
- Candida
- Histoplasmosis
- Blastomicosis
- Otras micobacterias.
- Lesiones metastasicas
- Tumores espinales.
DIAGNOSTICO
- La PPD son positivos en un 80-95% de los pacientes con el mal de Pott, que no están infectados con VIH.
- VSG >100mm/h
- Biopsia
IMAGENOLOGÍA
Rayos x
- Destrucción lítica de la porción anterior del cuerpo vertebral
- Colapso del cuerpo vertebral
- Esclerosis reactiva en un proceso progresivo lítico
- Ampliada sombra de psoas con o sin calcificaciones
- Placas de extremo vertebrales osteoporóticas
- Discos intervertebrales reducidos o destruidos
- Forma fusiforme sugiere abscesos paravertebrales
- Lesiones óseas pueden ocurrir a mas de un nivel
- Desarrollo de acuñamiento anterior
TC
- Muestra aplastamiento del disco y destrucción del platillo vertebral que no son visibles en las radiografías convencionales en estadios tempranos.
- Identificar abscesos paravertebrales con afectación del psoas y extensión intraespinal con la administración de contraste.
RM
- Es el método de elección para el diagnóstico porque tiene alta sensibilidad en estadios precoces, mejor definición de la extensión paravertebral y epidural y posibilidad de distinguir infecciones tuberculosas de las de otro origen en estadios crónicos.
- Señal de baja intensidad en imágenes potenciadas en T1 en estadios tardíos.
- Señal de alta intensidad en imágenes potenciadas en T2 en estadios tardíos.
Gammagrafía osea
La gammagrafía ósea
con tecnecio-99 es una prueba
sensible que puede detectar anormalidades de la columna en
etapas
tempranas de la infección, aún antes que las lesiones sean
evidentes
radiológicamente. Desafortunadamente, este estudio también
es anormal
en casos de lesiones no infecciosas, como es la
espondilopatía degenerativa.
La gammagrafía con galio es menos sensible pero es más
específica
para la identificación de procesos inflamatorios; no
obstante, estudios
falsos negativos se han descrito en casos de infecciones
granulomatosas
crónicas.
En los casos de osteomielitis, los estudios
gammagráficos
secuenciales han mostrado mejores resultados que la
realización
de un solo estudio.
TRATAMIENTO
El tratamiento se instala en todos los casos de sospecha del diagnostico y se instala por 12 meses. Rifampicina 15 mg/kg/día, Ethambutol 15-20 mg/kg/día, isoniazida 10 mg/kg/día, pirazinamida 15-20 mg/kg/día por 2 meses, y posteriormente se retira el Ethambutol y la pirazinamida, dejando el resto del tratamiento hasta completar los 12 meses.Las opiniones difieren sobre si el tratamiento de elección debe ser conservador (medicamentos) o combinación de quimioterapia y cirugía.
La cirugía puede estar indicada cuando el paciente tenga déficit neurológico, deformidad de la columna, inestabilidad o dolor, que no haya respuesta al tratamiento medico.
Una de las complicaciones de realizar el abordaje quirúrgico es la reactivación o diseminacion tuberculosa, por tal motivo se recomienda dar tratamiento por lo menos desde 2-3 semanas previas a la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
- Hernández Porras Marte, González Saldaña Napoleón, Espinosa Sotero Carmen, González Vargas Erika, Frías Madrid Brenda I. Enfermedad de Pott con absceso paravertebral secundario: presentación de un caso en edad pediátrica. Rev Enfer Infec Pediatr 2009;12(88) : 126-129
- LÓPEZ MARTÍNEZ, M. CABRERA OROZCO. Espondilitis tuberculosa como causa de lumbalgia en Atención Primaria. MEDIFAM 2001; 11: 298-301
- Mukesh G. Harisinghani MD, Theresa C. McLoud, MD, Jo-Anne O. Shepard, MD, Jane P. Ko, MD Manohar M. Shroff, MD. Peter R. Mueller, M. Tuberculosis from Head to Toe. RadioGraphics 2000; 20:449–470
Agradecimientos al Dr. Salvador Mattar.
Dra. Carmen Cecilia Alzamora, Dra. Roxana Aycardi
Departamento de Educación Médica e Investigación
Sabbag Radiólogos
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