Analisis
Paciente masculino de 72 años de edad con POP de 12 días de evolución de reseccion de sigmoides secundaria a diverticulitis (colostomía tipo Hartmann), presenta cuadro de 48 hrs. de evolución de fecaluria y neumaturia, motivo por el cual consulta al servicio de urgencias.
Se realizo un cistografía retrograda que no fue concluyente, no obstante se indica colon por enema que demostró paso de contraste a vejiga sin evidenciar claramente el trayecto fistuloso.
Posteriormente se indica TC de pelvis helicoidal con contraste rectal, el cual demuestra el trayecto fistuloso de muñón rectal a techo vesical.
Diagnóstico: Fístula enterovesical posquirúrgica por colostomía tipo Hartmann
DIAGNOSTCIO: FISTULA ENTEROVESICAL
FISTULAS ENTEROVESICALES.
Las fístulas enterovesicales implican una comunicación patológica del tracto digestivo con la vejiga Se dice que puede presentarse en 1 de cada 3,000 admisiones quirúrgicas.
- Solo un 0,6 % de los carcinomas de colon pueden conllevar a la formación de una fístula.
- Son mas comunes en varones que en mujeres en una proporción 3:1
- La menor incidencia en las mujeres se cree que es debido a la interposición del útero y los anexos entre la vejiga y el colon.
- Las mujeres con fístulas colovesicales usualmente son mayores, y tienes historia de histerectomía.
Las fístulas vesiculo-entéricas se pueden dividir en 4 categorías, basados que el segmento del intestino que este involucrado:
- Fístula colovesical(es la presentacion mas comun, y es mas comúnmente localizado en el colon sigmoides y el domo de la vejiga.)
- Rectovesicales (las fístulas rectovesicales y recto uretrales son mas comúnmente observadas en un postoperatorio de prostatectomías, , como una consecuencia de una infección crónica de una destrucción de tejido masiva o en el ámbito de infecciones agudas como en la gangrena de fournier.)
- Ileovesicales
- Fístulas apendicovesicales
Causas
- Diverticulitis en el 60% de las fístulas colovesicales
- Enfermedad de Crohn
- Se da en cáncer de colon y recto en un 20% de los casos
- Causas iatrogénicas (Se presentan en el postoperatorio o como complicación de un tratamiento).
- Cirugia radical de próstata
- Enteritis inducida por Radiación
- Trauma
- Ca de vejiga
- Tumores ginecológicos
- Apendicitis
- TBC
- Actinomiositis
- Separación incompleta de los 2 sistemas durante el desarrollo embrionario
Síntomas clásicos
- Neumaturia (50-60%)
- Fecaluria
- Síntomas irritativos 2° a infecciones urinarias a repetición
- Salida de orina por el ano o por colostomía
- Dolor abdominal
Diagnostico Imagenologico
Tomografia
El diagnostico se confirma por tomografia en un 90% de los casos este es el estudio imagenológico mas sensible para detectar fístulas colovesicales. Este puede demostrar pequeñas cantidades de aire o contraste en la vejiga, engrosamiento localizado de las paredes de la vejiga, o una masa con contenido de gas adyacente a la vejiga.
El UroTC es útil en identificación de anormalidades del tracto urinario, incluyendo las fístulas.
Enema
Este estudio no es muy confiable para detectar las fístulas, pero es útil en diferenciación de enfermedad diverticular y cáncer.
Cistografía
Este estudio demuestra la fuga de medio de contraste fuera de la vejiga, pero no muestra la fístula. Un signo es un defecto en la zona superior de la vesicula el cual es visualizado mejor en la proyección oblicua. El signo heraldo representa un absceso perivesical. El signo de la colmena en la vejiga, esta asociado a el final del tracto de la fistula vesicular.
Ecografía
La ecografía de las fístulas colovesical se ha descrito. En algunos casos, la fístula se identifica fácilmente, sin maniobras adicionales necesarios. Al igual que con la cistografía, la ecografía es raramente utilizado para la imagen principal de las fístulas.
La técnica de compresion del abdomen inferior revela un “signo de pico” ecogénico el cual conecta el lumen intestinal con la vejiga.
Resonancia magnética
Esta puede ser usada para identificar la fístula enterovesical; algunos autores recomiendan este estudio en la enfermedad de Crohn.
Las imágenes en T1 delinean la extensión de la fístula, y muestra cambios inflamatorios en planos grasos.
Las imágenes en T2 muestran colecciones de liquido entre la fístula y colecciones de fluido en los tejido extraintestinales y cambios inflamatorios entre los músculos.
La RM puede ser útil en la localización de fístulas perineales profundas, pero no es un examen de rutina para localización de fístulas colovesicales.
La colonoscopia y rectosigmoidoscopia es positiva en un 10% de los pacientes.
Los métodos endoscópicos se deben utilizar para la toma de muestras en pacientes con sospecha de malignidad.
Tratamiento
El tratamiento no quirúrgico, puede ser una opción viable en aquellos pacientes el cual el procedimiento quirúrgico o anestésico muy riesgoso, ya sea por la edad o condición medica previa.
La cirugia puede darse con la reseccion de la porción del colon que este involucrada mas reanastomosis primaria. Las fístulas secundarias a la inflamación son generalmente tratables con reseccion primaria del segmento intestinal afectado, con reparación de la vejiga.
Con respecto al tratamiento quirúrgico este estará condicionadas por el tipo de fístula y su etiología. También influyen la edad y el estado general del paciente. De todos modos surge claramente de los distintos trabajos publicados que la cirugía en un tiempo es actualmente el standard de oro para el manejo de estos paciente siempre que sea posible. En el caso de la enfermedad diverticular la opción primaria debe ser el desmontaje de la fístula, cierre del orificio vesical, resección segmentaria del colon involucrado y anastomosis primaria colocólica. Para ello se hace necesario un colon bien preparado, o en su defecto, realizar un lavado colónico intraoperatorio. De no realizarse una anastomosis la opción seria el abocamiento de ambos cabos o la operación de Hartmann, con posterior reconstrucción del tránsito (Cirugía en dos tiempos). Finalmente, en casos seleccionados puede realizarse simplemente una colostomía de detransitación, en un segundo tiempo la resección-anastomosis colónica y cierre del orificio vesical y en un tercer tiempo el cierre de la colostomía (Cirugía en tres tiempos).
Bibliografía
- Dres. Edgardo Berriel, Emil Kamaid Toth, Roberto Estrugo, Fabio Croci.
Fístulas anastomóticas rectovaginales o vesicales, o ambas, secundarias
al uso de sutura mecánica en cirugía del recto. Rev Med Uruguay 2001;
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- Castell Cancino Héctor Raúl, Espinoza Valverde F, Jaspersen Gastelum
Jorge, Garduño Arteaga Leopoldo, Almanza González Mario, Adame Pinacho
Moisés, Rosas Ramírez Alejandro. Fístula enterovesical secundaria a la migración de malla de mersilene
desde el espacio perirrectal a la vejiga. Rev Mex Urol 1999; 59(5) :
226-228.
Dr. Gustavo Mercado, Dra. Roxana Aycardi
Departamento de Educación Médica e investigación.
Sabbag radiologos
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