ECO DOPPLER INICIAL
A nível del ostium de la artéria renal izquierda se observa un
aumento de la velocidad píco sistólica de 328 cm/seg que triplica las
velocidades de la aorta, lo cual es compatible con una estenosis mayor
o igual al 70%. Distal a este segmento se observa un flujo aceptable,
que muestra aumento del tiempo de aceleración a nivel intrarrenal que
supera los 100 mseg (onda tardus parvus).
Derecha
A. Renal
Ostium: 130 cm/mseg.
Hilio: 60 cm/mseg.
Interlobar: 67 cm/seg.
Índice renal Aórtico der: 1.8.
Izquierda
A.Renal Ostium :328 cms/seg.
Hilio:: 60 cm/seg.
Interlobar: 19 cm/seg.
Índice renal Aórtico izq: 3.3.
ANGIOTOMOGRAFIA
Se observa una zona de estenosis que se demuestra con un trayecto
filiforme, de la arteria renal izquierda proximal, el cual en el plano
de reconstrucción muestra un diámetros de 1,8 mm. y a nivel del tercio
medio aproximadamente 5,7 mm, lo cual sugiere una estenosis aproximada
del 70%.
Se observa disminución del tamaño renal izquierdo en comparación con el derecho.
ECO DOPPLER POST COLOCACION DE STENT
A nivel del ostium de la arteria renal izquierda se observa en modo
B, la presencia de un Stent ecogénico que alcanza diámetros
aproximadamente de 5,7 mm , se observa un recorrido tortuoso de la
arteria que al examen con Doppler dupplex se observa con de muestra
VPS, promedian los 128 cm/seg a nivel del ostium y 126 cm./seg. a nivel
de tercio medio. A nivel del hilio se observan VPS que promedian 45
cm./seg. y a nivel intrarenal VPS de 62 cm/seg.
No se indican zonas estenosis en el trayecto de la arteria renal
izquierda, solo se observa un acomodamiento fisiológico de la arteria.
No se observan ondas de tardus parvus a nivel intrarenal visualizado en
el estudio previo.
VELOCIDAD SISTOLICA
Arteria Renal Derecha
Ostium: 65 cm/seg
Hilio: 93 cm/seg.
Interlobar: 47 cm./seg.
INDICE RENAL AORTICO: 1,2
Arteria Renal Izquierda
Ostium: 128 cm./seg
Hilio: 45 cm./ seg
Interlobar: 62 cm/seg
INDICE RENAL AORTICO: 2,2
CONCLUSIÓN
Se expone caso de paciente con Estenosis de la Arteria Renal
Izquierda diagnosticado inicialmente con examen de Doppler de arterias
renales y confimado mediante Angiotomografia. Finalmente se realiza
control con doppler de arterias renales, posterior a procedimiento de
colocación de stent por vía fluoroscópica demostrandose mejoria
significativa en los parámetros hemodinámicos a nivel intra y
extrarrenal.
Estenosis de la arteria renal
Es un estrechamiento u obstrucción de la arteria que suministra sangre al riñón.
La estenosis de la arteria renal esta causada fundamentalmente por
arteriosclerosis y displasia fibromuscular, pero también puede ser
secundaria a arteriritis, síndrome aórtico medio, coartación de la
aorta, neurofibromatosis, radiación, aneurisma de la arteria renal,
estenosis congénita de la arteria renal, embolismo, bandas fibrosas
congénitas, malformaciones y fístulas vasculares, feocromocitoma,
hematoma subcapsular y perirrenal, oclusión traumática y metástasis.
La aterosclerosis es la causa del 90% de la EAR en la que
usualmente se compromete el ostium y el tercio proximal. La prevalencia
de aterosclerosis de la arteria renal aumenta con la edad, en pacientes
con diabetes, enfermedad oclusiva aorto-iliaca, enfermedad coronaria e
hipertensión arterial sistémica
En los pacientes con EAR por aterosclerosis la progresión es del
50% en los siguientes cinco años desde su diagnóstico, con oclusión del
3% al 16% y atrofia renal en el 21% de los pacientes con estenosis
mayor al 60%
La displasia fibromuscular es una enfermedad que compromete
las capas íntima, media y adventicia de la arteria y representa el 10%
de los casos de EAR. Tiene una prevalencia mayor en pacientes entre los
15 y 50 años de edad y compromete los dos tercios distales de la
arteria renal y sus ramas. Cuando la displasia fibromuscular compromete
la íntima y la adventicia se asocia en un 70% a disección y trombosis
progresiva, pero en raras ocasiones se presenta oclusión de la arteria.
Existen factores de predisposición que se relacionan con su aparición,
por ejemplo el genético, el tabaquismo, factores hormonales o por
compromiso de las vasas vasorum.
Los pacientes con estenosis de la arteria renal pueden ser
asintomáticos, pero por lo general causa hipertensión arterial
sistémica y deterioro de la función renal ya que cuando hay una
disminución de la perfusión renal se activa el sistema renina
angiotensina II un potente vasoconstrictor que causa el desarrollo de
hipertensión vasculorrenal. Los pacientes con esta patología requieren
habitualmente múltiples fármacos, para el control de su tensión
arterial que puede resultar resistente al tratamiento medico. (HTA
refractaria o maligna).
Existen algunos factores que pueden indicar la presencia de
hipertensión renovascular; estos son: hipokalemia, soplo abdominal,
ausencia de antecedentes familiares de hipertensión, aparición de
hipertensión en edad joven o luego de los 50 años, hipertensión maligna
o acelerada, aparición de hipertensión súbita no controlada,
aterosclerosis difusa y azoemia desencadenada con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina o azoemia inexplicable
También se pueden presentar complicaciones de la hipertensión como
insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal. Aquellos con
hipertensión tienen mayor riesgo de desarropar un accidente
cerebrovascular.
Pronóstico de la estenosis de arterias renales
El conocimiento de la historia natural de la EAR es importante para
reconocer la magnitud de esta enfermedad y dedicar mayor esfuerzo a su
diagnóstico precoz, al tratamiento y al manejo adecuado de estos
pacientes.
La EAR progresa constantemente hacia la oclusión de la arteria
renal, la pérdida de masa renal y el deterioro de la función renal. Los
factores de riesgo asociados con una progresión más rápida son la
hipertensión, la proteinuria, la dislipidemia, el deterioro severo de
la función renal, el sexo masculino, la edad y un IR
intraparenquimatoso 0,80.
La progresión de la EAR ocurre en un 7% anual, mientras que la
atrofia renal por ultrasonido ocurre en un 20,8% de los riñones con
estenosis > 60% a los 5 años. Las arterias con una obstrucción
severa terminan en una oclusión total en el 16% de los casos . La
presencia de EAR aun sin insuficiencia renal terminal es signo de mal
pronóstico. Pacientes con EAR unilateral presentaron una sobrevida a
los 2 años del 96%, con EAR bilateral del 74% y con EAR en riñón único
del 47%. En 4.000 pacientes a los cuales se les realizó cateterismo, la
mortalidad a los 4 años fue del 43% con EAR y del 11% sin EAR, sin
tener en cuenta el tratamiento. Por lo tanto, la presencia de EAR es
predictor independiente de mortalidad cardiovascular.
También la sobrevida tiene una relación lineal con los niveles de
creatinina sérica. En pacientes con EAR y enfermedad renal terminal, un
estudio mostró una sobrevida del 56% a los dos años. Esto indica que la
EAR es una enfermedad progresiva, que empeora al producirse alteración
de la función renal y que tiene pronóstico sombrío si se instala una
enfermedad renal terminal.
Diagnóstico de la estenosis de arterias renales
La evaluación diagnóstica de la EAR puede categorizarse en pruebas
funcionales y de diagnóstico por imágenes. Las pruebas funcionales
incluyen la actividad de renina plasmática (ARP), la ARP estimulada por
captopril y el radiorrenograma con captopril. La ARP tiene bajo valor
predictivo en tanto que el radiorrenograma con captopril tiene una
sensibilidad y una especificidad del 90%. Sin embargo, el
radiorrenograma puede ser influído por enfermedad del parénquima renal
y uropatía obstructiva. Por lo general, en los pacientes con EAR
ateroesclerótica coexisten ambos tipos de HTA (esencial y
renovascular).
Los estudios funcionales son más útiles en los pacientes con
estenosis por displasia fibromuscular porque esta alteración es
"reninodependiente" y, en general, se produce la remisión con la
revascularización.
La angiografía renal es el método invasivo que se considera como
el patrón de oro para obtener la información relacionada con la
severidad de la estenosis de la arteria renal o para comprobar si
existe compromiso de sus ramas y así determinar la estrategia de
revascularización más apropiada. Existe bajo riesgo de nefrotoxicidad
con la utilización de medio de contraste no iónico. Tiene sensibilidad
y especificidad del 100%
Hay una gran variedad de tests no invasivos de diagnóstico por
imágenes para la identificación de EAR, como el US Doppler renal, la
tomografía computada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). En
trabajos comparativos con la angiografía como gold standard, el US
Doppler renal demostró una sensibilidad del 86%-98% y una especificidad
del 62%-99% . La angiotomografía computada tiene una sensibilidad del
89%-100% y una especificidad del 82%-100% para detectar EAR. Pero
debido a que la TC requiere la utilización de contraste, su uso en
pacientes urémicos tiene limitaciones.
La angioRMN actualmente se utiliza más para el diagnóstico de EAR.
Tiene una sensibilidad del 91%-100% y una especificidad del 76%-94%. La
utilización del medio de contraste con gadolinio mejora la calidad de
las imágenes y permite visualizar las arterias accesorias en el 80% de
los casos. Sin embargo este método presenta dificultades para
monitorizar a los pacientes a quienes se les han colocado stents,
debido al artefacto que producen.
Tratamiento
El tratamiento varía dependiendo de la extensión y severidad de los
síntomas. Si la estenosis ocasiona insuficiencia renal, el segundo
riñón se encarga de filtrar y producir la orina en el organismo. La
reparación quirúrgica del área estenosada puede ser posible.
Se puede realizar una angioplastia con balón (un procedimiento
radiográfico en el cual se introduce un catéter con un balón en la
punta a través de la arteria) o la colocación de un stent a través de
la estenosis como método alternativo a la cirugía para la apertura del
área obstruida.
La revascularización quirúrgica actualmente ha declinado en la
mayoría de los centros cardiovasculares a nivel mundial, ya que se
considera como alternativa cuando existe asociación de aneurisma
aórtico que requiere reparación quirúrgica. En estos casos se pueden
realizar injertos de puentes hepatorrenal, esplenorrenal o mesentérico
renal. Tiene una mortalidad perioperatoria del 2,1% al 6,1% cuando se
implantan puentes, y del 4,7% cuando se realiza endarterectomía. La
reintervención a cinco años es del 5% al 15% en los pacientes tratados,
y la tasa de supervivencia es del 65% al 81%.
La primera angioplastia renal fue reportada por el Dr. Grüntzing
en 1978; comparada con la cirugía es un procedimiento seguro, de baja
morbilidad y con alta tasa de éxito, pues la mortalidad hospitalaria es
del 0,5% y la tasa de reestenosis del 11% al 23%.
De acuerdo con los resultados encontrados, el tratamiento de la
estenosis de la arteria renal cura o mejora la hipertensión arterial y
estabiliza la función renal
BIBLIOGRAFIA
1)D.M. Witten, G.H. Myers, D.C. Utz. Urología Clínica III. Atlas y
tratado de Diagnostico Roengenologico. Cuarta Edicion. 631-637.
2)Mark W. Burker, MD; Chistopher J. Cooper,MD and cols. Renal
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3)Nabil Hamdan MD, Pablo Castro MD, Luis Calderón MD, German Gómez
MD, Gilberto Estrada MD, Edgar Hurtado MD, Rene Echeverría MD.
Angioplastia e implante de stent en pacientes con estenosis de la
arteria renal. Revista de medicina Interna y Medicina Critica. 2005:
Vol 2: N°1.
Estudio interpretado por el doctor Gustavo Mercado
Radiólogo
Agradecimientos a el Doctor Alberto Latorre
Radiólogo Intervencionista
Dra.Roxana Aycardi C.
Departamento de Educación Médica e Investigación
Sabbag Radiólogos |
