Diagnostico
1) Timoma

                                                                                            
Timoma

• Estas son neoplasias originadas a partir de las celulas epiteliales tímicas e histológicamente contienen una combinación de linfocitos y células epiteliales.
• Los tumores pueden ser encapsulados (no invasivos) o ser localmente invasivos.
• Los tumores son de tamaño muy variable, midiendo entre 5 y 10 cms. siendo generalmente menores en pacientes con miastenia gravis, probablemente debido a una deteccion precoz de los mismos.
• La presencia o ausencia de invasión local, es el mejor indicador pronóstico.
• La mayoría de los timomas se encuentran en el mediastino anterior, aunque raramente existen localizaciones ectópicas.
• Los tumores encapsulados raramente recidivan tras la reseccion quirúrgica. La radioterapia, representa un papel importante  en pacientes con reseccion completa o incompleta de tumores invasivos.
• Aproximadamente un tercio de los timomas son invasivos, creciendo a través de la capsula hacia la grasa mediastinica.  
• Estos pueden afectar estructuras mediastínicas adyacentes (grandes vasos, pleura mediastinica, pericardio) asi como diseminarse por el espacio pleural, aunque en ocasiones se adhieren a estructuras sin llegar a  invadirlas realmente.
• La diseminación se limita solo a un hemitorax.
• Raro en niños
  
  
  
  Manifestaciones clínicas
   

• Asintomáticos frecuentemente
• Pueden presentarse tos, disnea y síntomas de vías respiratorias altas.
• Aparecen generalmente en la quinta y sexta decada de la vida.
• El 35%  de los pacientes con un timoma sufren de miastenia gravis.
• El 10-15% de los pacientes con miastenia gravis desarrollan un timoma (ya sea maligno o benigno).
• Asociado a enfermedades autoinmunes en un 5-10% (aplasia pura de serie roja e hipogammaglobulinemia, Pancitopenia, Sindrome de Cushing, Síndrome de Di Giorge etc.)
  
   

Clasificación
Sistema Masaoka

• Estadio I: Encapsulamiento Microscópico  sin invasión capsular microscópica detectable
• Estadio II: Invasión microscópica mediastinal, o de la pleura mediastinal, o invasión microscópica a la capsula.
• Estadio III: Invasión microscópica a las estructuras adyacentes.
• Estadio IV: a) Diseminación Pleural o Pericardica.
                       b) Metástasis linfáticas y hematógenas.
  
  
   

Diagnostico diferencial

Timolipoma

• Tumor raro y benigno
• Tejido adiposo maduro con islotes de tejido tímico interpuesto.
• Tamaño de hasta 18 cms.
• Puede simular cardiomegalia en RX de tórax (por entrar en contacto con el corazón).
• Mas frecuente en niños y jóvenes adultos.
• Coeficiente de atenuacion graso y de partes blandas

Tumor mediastinal de las celulas germinales (Teratoma)

•  Lesiones quisticas y multiloculares
• TC muestra tumor de contornos definidos, con predominio de coeficientes quísticos con bajo coeficiente de atenuacion.
• Areas de liquido y calcificaciones.
• Areas de grasa 50%
   

Linfoma Tímico

• Aumento difuso y asimétrico del timo
• Predominantemente en niños
• Linfadenopatias en otras partes de tórax y abdomen
   

Carcinoma Tímico

• Masa mediastinica anterior con frecuente necrosis central e invasión pleural o pericardica.
• Agresivo e infiltrante con metástasis linfáticas y sanguíneas.
  
   

Diagnostico Imagenológico
 

• El 25% de los timomas no se ven en la placa de tórax

TC

• La TC es muy sensible en la detección de timomas, debiendo sospecharse este diagnostico si el órgano  es muy asimétrico o presenta una configuración lobulada.
• No permite distinguirlo de otras masas tímicas.
• Crecen habitualmente hacia un lado del mediastino anterior.
• Son típicamente homogéneos y con leve realce por contraste.
• De forma menos habitual la masa presenta areas de bajo coeficiente de atenuación (secundarias a degeneración quística, necrosis o hemorragia antigua) y nódulos murales.
• Ocacionalmente pueden verse calcificaciones.
• La presencia de un plano graso alrededor del timoma en la TC suele indicar que esta encapsulado.
• Englobamiento de estructuras mediastínicas
• Presencia de implantes pericárdicos o pleurales
• Como manifestación tardía: diseminación transdiafragmática.
• En estos pacientes la TC puede ser útil para planificar el tratamiento y evaluar su eficacia por que permite identificar los focos tumorales no visibles por radiología convencional.
  
  
   

Resonancia Magnética
 

• En imágenes potenciadas en T1 los timomas muestran una intensidad de señal media, superior a la del músculo esquelético pero mayor a la de la grasa.
• En imágenes potenciadas en T2, la intensidad de señal se aproxima o excede a la de la grasa. 
• Se puede observar una leve-moderada  heterogenicidad, en parte debida a la presencia de areas de degeneración quística. Estas areas tienes una intensidad de señal variable, en las imágenes potenciadas en T1 por su contenido proteico o hemorrágico tambien variable, pero son hiperintensas en las imágenes en T2.
• Tambien es posible observar una arquitectura interna lobulada por presencia de septos fibrosos, de escasa intensidad de señal.
  
   

FDG PET

• Esta es otra herramienta  para el diagnostico y estadio de las neoplasias en general.  Sirve para diferenciar entre carcinoma tímico, de neoplasias e hiperplasias tímicas y captaciones normales fisiológicas.  El carcinoma tímico se diferencia del timoma con una sensibilidad del 84.6% y una especificidad del 92.3%.  

Tratamiento

El éxito en el tratamiento del timoma depende de la reseccion quirúrgica completa de la masa (tanto las invasivas, como las no invasivas), el procedimiento más frecuentemente empleado consiste en una esternotomía media que dá acceso a todo el mediastino y a ambos espacios pleurales. Algunos cirujanos prefieren la toracotomía anterior bilateral con esternotomía transversa que permite también una excelente exposición al mediastino. El timoma se deberá extirpar con la cápsula completa, no recomendándose la toma de biopsias para evitar la diseminación de células transformadas.

La Radioterapia debe ser considerada junto con la cirugia en pacientes con Estadio II (Masaoka), dado al riesgo de recurrencia. En algunos casos se ha considerado realizar la radioterapia preoperatoria en pacientes con estadio III y IV para disminuir el tamaño de la lesión y  prevenir recurrencias tumorales pleurales

La quimioterapia evidencia una respuesta en un amplio rango de 24-100%,



Bibliografía
1) Mizuki Nishino, MD.  Simon K. Ashiku, MD. Olivier N. Kocher, MD. Robert L. Thurer, MD. Phillip M.  Boiselle, MD. Hiroto Hatabu, MD, Ph. The Thymus: A Comprehensive
Review. Radiographics. 2006; 26:335–348.
2) Lee, Stanley, Heiken.  Body TC correlación RM.  Marbán. Tercera Edición.  Vol 2;  271-270.

 Dr. Cesar Pinilla, Dra. Roxana Aycardi.