RESULTADOS

Radiografía de Torax

Cardiomegalia global Inespecifica

Ecocardiograma

Pericardio engrosado con signos de engrosamiento (9 mm) con derrame pericardico global moderado,  sin signos de compromiso hemodinámica significativo. Bandas de fibrina intrapericárdicas cantidad aproximada 200cc.

Resonancia Magnética Cardíaca

La paciente es llevada a ventana pericardica el día miércoles 22 de abril de 2009, encontrándose 400 cc de liquido serohemorragico con abundantes detritus. Evolución posquirúrgica adecuada sin complicaciones.
 
Biopsia de pericardio:
 La muestra estudiada esta constituida por tejido conectivo denso, congestivo, en el que se reconocen moderado infiltrado inflamatorio mixto de predominio linfopasmocitario, con algunos fragmentos de mesotelio normal.  
Conclusión: Pericarditis crónica reactiva inespecífica.

PATOLOGIA:

• Estudio microbiológico de líquido pericardico: negativo. Citoquímico compatible con exudado, células inflamatorias con predominio linfocitario, negativo para malignidad, PCR para Mycobacterium Tuberculoso positivo, ADA 2 veces por encima del limite normal.
• Ziehl Neelsen negativo para BAAR
• PCR para Mycobacterium Tuberculosis positivo.(sens 95% y Especificidad 92%)

DIAGNOSTICO: TUBERCULOSIS PERICARDICA
       

TUBERCULOSIS PERICARDICA

La tuberculosis extrapulmonar ocurre en un 20% de los pacientes con tuberculosis.  La pericarditis  por TBC se da en un 1-8% de los pacientes. Esta patología es  una de las causas de pericarditis en Africa y otros países  donde la tuberculosis permanece como un problema mayor. La incidencia de esta ha ido aumentando con la pandemia por SIDA.  Se pude dar en un 4% de pericarditis aguda y 2% taponamiento cardiaco.  Los rangos de mortalidad se mantienen entre un 14-40%. La tuberculosis es una condición letal.  El derrame pericardico  se da por una  hipersensibilidad a una proteina tubercular.

En Los Estados Unidos la tuberculosis pericardica es mas común en la población de raza negra que en la población de raza blanca.  Es también mas común en pacientes con DM, Insuficiencia Renal Crónica, VIH/SIDA como también en otros tipos de tuberculosis.  Se ve predominantemente en rangos de edad de los 20 a los 50 años.


La pericarditis es, por lo general secundaria a la tuberculosis de alguna otra parte del organismo; pueden existir tres vías:

1. Propagación directa desde la vecindad (Tuberculosis del pulmón, de la pleura o de los ganglios).
2. Efusión por vía linfática a partir de los ganglios
3. Vía hematógena.

El patógeno causal de esta enfermedad es el Mycobacterium Tuberculosis, también se puede ver un tipo de Mycobacteria atípica, la cual es mas común encontrarla en paciente VIH positivos.

FISIOPATOLOGIA:

• Hay 4 etapas de TBC pericárdica: seca, derrame, de absorción y constrictiva.
• Estas etapas puedes ocurrir secuencialmente, pero usualmente pueden encontraste superpuestas.
• En casos crónicos podemos encontrar inflamación y fibrosis la cual puede afectar el miocardio causando atrofia del mismo.
  ·    La etapa mas temprana de pericarditis tuberculosa, aparece como una respuesta de hipersensibilidad a las  tubeculoproteinas.
• En la fase de derrame, la cantidad de fluido pericardico puede variar entre 10 ml a 3 Lts. También se ha descrito la aparición de píopericardio.
• En la pericarditis constrictiva  vemos que se da como resultado  de una formación de  granulomatosis  epitelioide  con células gigantes de tipo Langhans con o sin caseificación, necrosis y posteriormente fibrosis.

PRESENTACION CLINICA
La presentación Clínica es variable y depende de la duración de la enfermedad. Se puede presentar en foma aguda  o crónica. Solo el 30% de los pacientes con tuberculosis pericárdica tienen una presentación aguda, sin embargo la forma aguda es mas frecuente en países donde la prevalencia de la enfermedad es elevada.

La forma aguda  se manifiesta como:

• Presentando dolor retroesternal severo o dolor precordial predominantemente izquierdo e irradiado a región dorsal.
• El dolor se acentúa a la inspiración profunda, tos, cambios de postura y al deglutir.
• El dolor mejora al inclinarse hacia delante en posición sentado (posición de “rezo mahometano” o “trípode”) y se agrava en decúbito supino.
• A la auscultación se puede encontrar frote  pericárdico, el cual se puede auscultar mas fácilmente cuando hay una presión firme se aplica en el diafragma en la parte izquierda de la región precordial durante la expiración.

En la tuberculosis crónica, los síntomas se van a dar típicamente como:

• Fiebre
• Anorexia
• Perdida de peso
• Malestar general
• Dolor toráxico inespecífico
• Tos seca
• Disnea. 
• Al examen físico se puede encontrar a la auscultación frote pericardico y edema de tobillos.
• En la radiografía de tórax se puede observar cardiomegalia.

Enfermedad por Derrame Pericardico

Pacientes con derrame  pericardico presentan inicialmente taponamiento cardiaco.  Sin embargo,  la manifestación fisiopatologica del derrame pericardico depende de la cantidad de la cantidad de fluido acumulado.  Pequeñas cantidades de fluido pericardico, que se acumulan rápidamente pueden terminar en un taponamiento cardiaco y con un gran derrame  que se acumule durante semanas pueden existir sin presentar taponamiento.


Enfermedad constrictiva

Pacientes con pericarditis constrictiva crónica  presentan manifestaciones sistémicas como:

• Congestión de las venas pulmonares, disnea, ortopnéa, edema de tobillos y ascitis. 
• Signos clínicos importantes de una pericarditis crónica es la ingurgitación yugular, y signo de Kusmaul (con aumento de la ingurgitación yugular a la inspiración).
• Aproximadamente 1/3 de los pacientes presenta pulso paradójico.
• No hay cardiomegalia.
• Se puede escuchar un golpe pericardico a la auscultación, pero usualmente no hay murmullos.
• Detección de un 3°-4° ruido cardiaco y una regurgitación mitral o tricuspídea, juntos en la presencia de cardiomegalia e hipertensión pulmonar severa, favorece a un diagnostico de cardiomiopatia a diferencia de una pericarditis  constrictiva crónica.
• Al examen abdominal, la presencia de ascitis es desproporcional a el edema y la esplenomegalia congestiva es evidente. 
• Los hallazgos abdominales en pacientes con pericarditis constrictiva se asemejan a los de un paciente con cirrosis. Sin embargo la ingurgitación yugular no esta presente en la cirrosis hepática. 
• Los pacientes con pericarditis crónica constrictiva tuberculosa, también manifiestan signos de enteropatía de perdida de proteínas, lo cual resulta como una hipoalbuminemia.
• Cuando la pericarditis crónica constrictiva no se trata, puede causar una cirrosis cardiaca  asociada a una atrofia miocárdica.

Enfermedad efusivo-constrictiva
Estos paciente presentan una situación clínica que resulta tanto de la acumulación de liquido pericardico, como de constricción. Los pacientes pueden presentar cardiomegalia, edema de miembros inferiores e ingurgitación yugular. Sin embargo aun cuando el derrame pericardico es drenado, la ingurgitación yugular permanece presente.


DIAGNOSTICO

Para  diagnosticar TBC pericardica se deben cumplir con mas de uno de estos criterios.
 

1. Aislamiento de M. tuberculosis del fluido pericardico o por biopsia pericardica.
2. Demostración de inflamación granulomatosa en un estudio histopatológico de una biopsia simple pericardica.
3. Aislamiento de M. Tuberculosis en el septum o no exudado de efusión pericárdica en presencia clínica o radiológica  la cual evidencia TBC, asociado a una respuesta positiva ante una terapia antiTBC y en ausencia de cualquier otra causa obvia de pericarditis.

ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

Rx de tórax

Puede verse una silueta cardiaca aumentada de tamaño en mas del 90% de los casos demostrando signos de enfermedad pulmonar en un 30% de los casos.  La radiografía de tórax  suele ser normal en muchos pacientes.

EKG

Se puede observar cambios inespecíficos de la onda T y del ST también  se puede encontrar una elevación cóncava del ST, en menos del 10% de los casos.

Ecocardiografia

• Es un estudio especifico y sensible para el diagnostico de pericarditis por derrame y taponamiento.  
• La evidencia ecocardiográfica de taponamiento muestra un colapso  en la pared libre  de la aurícula o ventrículo, la cual puede ser visible antes de que el paciente  manifieste signos de taponamiento.
• Ocasionalmente exudados fibrinosos puede ser también indirectamente identificados en ecocardiografia. Sin embargo la el ecocardiograma no puede detectar el grosor pericardico como ocurre en la pericarditis constrictiva.
• La distinción entre pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva es un reto diagnóstico
• La ecocardiografía distingue ambas afecciones mediante la variación respiratoria de los flujos Doppler, que se debe a la disociación de las presiones intratorácica e intrapericárdica y al acoplamiento de ambos ventrículos durante la diástole.
• No proporciona un estudio preciso del engrosamiento pericárdico.

Tomografia axial computarizada

Los signos indirectos de pericarditis contractiva en la TC son:

• Un en grosor mayor de 3mm en la TC sugiere un engrosamiento del pericardio.
• Elongación de la cava superior e inferior.
• Estrechamiento del surco AV
• Calcificación pericardica
• Una morfología tubular de los ventrículos.

La Resonancia  Magnética  

• En detección de derrames de pequeño tamaño su caracterización es difícil.
• Los derrames mayores sí se pueden caracterizar: los quilosos son hiperintensos en T1 con respecto al miocardio debido a la presencia de lípidos, al igual que los exudados debido a su alto contenido de proteínas.
• Los trasudados, en cambio, son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 debido a su escasez de proteínas y células
• Para establecer el estadio evolutivo de la hemorragia intrapericárdica se usan las secuencias turbo spin echo, ya que se artefactan menos por los movimientos cardiacos.
• Los trasudados, en cambio, son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 debido a su escasez de proteínas y células
• Para establecer el estadio evolutivo de la hemorragia intrapericárdica se usan las secuencias turbo spin echo, ya que se artefactan menos por los movimientos cardiacos.
• La RM es superior a la TC para delinear el pericardio normal, así como en la diferenciación precisa entre pericardio engrosado y derrame pericárdico.
• La pericarditis constrictiva se caracteriza por un pericardio engrosado y adherido, a veces calcificado, debido a inflamación pericárdica previa.
• Las imágenes en cine-RM ponen de manifiesto la fisiología constrictiva que diferencia esta entidad de la miocardiopatía restrictiva.
• Además, usando imágenes de contraste de fase se aprecia un patrón de llenado ventricular con un pico precoz, a diferencia de la miocardiopatía restrictiva
• La presencia de linfadenopatia mediastinal con necrosis del borde a la parte central en la CT  o RM también habla de etiología  tuberculosa.
• La única excepción es que las calcificaciones pericárdicas se aprecian mejor en la TC que en la RM.

Cateterismo cardíaco

• Es el gold standard para confirmar en diagnostico de pericarditis constrictiva crónica y para la diferenciación con cardiomiopatia restrictiva.
• Las presiones de la aurícula izquierda y derechas, así como las presiones al fin de la diástole de los ventrículos izquierdo y derecho están en 5 mm en pacientes con taponamiento cardíaco asociado a TBC, en contraste a una diferencia aumentada la cual se ve en la cardiomiopatia restrictiva.
• El descenso sistólico es observado en los seguimientos de presión de la aurícula derecha  en taponamiento cardiaco.
• En pacientes con pericarditis constrictiva crónica, el rastreo  en la aurícula  derecha muestra un prominente descenso diastólico con una baja de meseta en la presión ventricular.

En pacientes con pericarditis tuberculosa se puede dar anemia aguda y un indice elevado de sedimentación de eritrocitos.

Los resultados del test de mantoux, son usualmente positivos en la pericarditis tuberculosa.  Un falso negativo en la prueba de tuberculina puede darse en pacientes VIH positivo.  Falsos positivos pueden ocurrir en pacientes infectado con una mycobacteria no tuberculosa y en pacientes quien hayan recibido la vacuna BCG.

Estudio Histopatológico

• Microscópicamente el liquido pericardico suele ser serosanguinolento o hemorrágico.  
• En el examen citológico y bioquímico suele observarse exudativo y durante las primeras 2 semanas de infección puede contener leucositosis polimorfonuclear.
• Luego de 2 semanas de infección el líquido pericárdico es predominantemente linfocítico con alto contenido proteico.
• Sin embargo el líquido pericardico no siempre se ve en la tinción de Ziehl nieelsen.
• Las técnicas mas sensibles a la mycobacteria son la tinción de Fluorocromo, así como altos niveles de Adenosin Deaminasa el cual es un buen  marcador para la TBC pericárdica.
• El medio de cultivo en el Lowestein Jensen tarda de 6-8 semanas para reportar resultados, motivo por el cual es de poco  valor para un diagnostico y tratamiento inmediato.
• La presencia de granulomas o necrosis caseificante en el pericardio confirma el diagnostico de tuberculosis.
• Obtener tejido pericardico para estudio histológico es difícil sin embargo la biopsia percutánea pericárdica realizada con un bioptomo, se ha realizado en pacientes con pericarditis por efusión.

La tuberculosis pericárdica debe siempre considerarse en un paciente con pericarditis. Para pacientes VIH positivos el desarrollo de una pericarditis puede ser una manifestación inicial de VIH, o una infección secundaria de M. tuberculosis.

DIAGNOSTCO DIFERENCIAL

• Pericarditis viral idiopática
• Pericarditis infecciosa
• Pericarditis neoplásica
• Enfermedades del colágeno y vasculares
• Uremia
• Cardiomiopatia restrictiva

 TRATAMIENTO

• Un diagnostico temprano y una terapia antituberculosa efectiva puede reducir la mortalidad en estos pacientes hasta un 40% -15%.   
• La terapia farmacológica  recomendada consiste en Rifampicina, Isoniazida, Piracinamida, Estreptomicina o Ethambutol, por los primeros 2 meses y Rifampicina e Isoniazida por los 4 meses siguientes. 
• Los pacientes VIH positivos o aquellos que contengan la bacteria atípica requieren mayor tiempo de tratamiento.
• La terapia con corticoesteroides reduce la mortalidad y la necesidad de una nueva pericardiocentésis.
• En pacientes con enfermedad pericardica tuberculosa la terapia con corticoides reduce la incidencia de fibrosis y secuelas a largo plazo.

 Pericardiocentésis

• La pericardiocentésis tiene un valor terapéutico y diagnostico en pacientes con TBC pericardica.  
• En ausencia de cualquier contraindicación, el examen del liquido obtenido  por medio de pericardiocentésis ayuda a realizar los diagnósticos diferenciales de efusiones pericárdicas.
• En pacientes con taponamiento cardiaco, resultante de un derrame  pericardico, la pericardiocentésis puede salvar vidas.
• Cuando los pacientes tienen recargas de liquido pericardico, el drenaje  por medio de un catéter in situ puede ser de gran ayuda, sin embargo el alto contenido proteico del fluido puede tapar el catéter. 

Pericardiectomía
Este procedimiento esta indicado en pacientes con pericarditis constrictiva,  una vez se ha formado un plano de division claro, el cual usualmente ocurre después de 2-4 semanas de terapia antituberculosa. La Pericardiectomía es realizada mediante una tocacostomia lateral o aproximación medial, con el fin de reseccionar tanto sea possible de pericardio, sin un bypass cardiopulmonar.
La Pericardiectomía esta asociada a un 10% de mortalidad.

BIBLIOGRAFIA

1. Esther Pérez David, Mariola García Lizana, Miguel Ángel García Fernández, José Luis Zamorano Gómez, Joaquín Ferreirós Domínguez, Javier Lafuente Martínez. Utilidad de la resonancia magnética en el estudio de las masas cardiacas y de la afección pericárdica. Rev. Esp Cardiol. 2006;6:30-40.
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Dr. David Sabbag, Dra. Roxana Aycardi

Departamento de Educacion Médica e Investigación