CONCLUSION:

Se trata de paciente masculino de 64 años de edad, a quien por hallazgo incidental se encuentra aneurisma sacular de la carotida interna. Por tal motivo  ilustramos en este caso, imaganes de esta patología y de la embolizacion del mismo.

ANEURISMAS INTRACRANEALES

Son dilataciones anormales localizadas en las arterias cerebrales. Se ubican por lo general en las zonas de emergencia de las ramas de arterias principales y especialmente durante su recorrido por el espacio subaracnoideo cisternal.
Los aneurismas intracraneales se encuentran en las autopsias con relativa frecuencia, pero hasta la fecha se les diagnostica principalmente cuando se rompen y producen la hemorragia subaracnoidea o por hallazgo incidental. En estas circunstancias pueden producir la muerte del 10 al 15% de personas antes de recibir atención médica. La tasa de mortalidad a 30 días es de 46%.

• En las autopsias de rutina la incidencia de aneurismas rotos es de 1,8%; no rotos del 2%.
• Se ha estimado que 400.000 americanos portan un aneurisma y que 26.000 de ellos presentan hemorragia subaracnoidea por año.
• Su punta de incidencia entre los 35 y 65 años.
• Hay una incidencia aumentada de riñón poliquístico congénito, displasia fibromuscular, moya-moya y coartación de aorta entre las personas con aneurismas saculares.
• La HTA es también más frecuente que en controles pero los aneurismas ocurren con frecuencia en personas con presión sanguínea normal.
• Fumar aumenta el riesgo de ruptura, mientras que el embarazo no aumenta el riesgo.
• Mediante estudios angiográficos realizados en voluntarios se ha encontrado que el 6,5% de personas tiene aneurismas.
• La presencia de aneurisma cerebral y el fenómeno de ruptura se incrementa con la edad, especialmente entre la cuarta y séptima década de vida. Son raros los casos de aneurismas que se presentan en la niñez: 2%

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su etiología:

• Aneurismas saculares, que constituyen el 80 a 90%, y se ubican en la zona de emergencia de ramas de los vasos principales cuando discurren por el espacio cisternal. Tienen un sector que es el cuello del aneurisma y otro que es el fondo.
• Aneurismas fusiformes o ateroscleróticos que no ocurren en salida de ramas sino que comprometen todo un segmento de la pared de un vaso arterial principal como la carótida intracraneal, la arteria vertebral o la basilar. Se asocia con frecuencia a aterosclerosis e hipertensión arterial. Ocasionan con mayor frecuencia cuadros de compresión sobre nervios craneales, sobre otros vasos o sobre el parénquima cerebral.
• Aneurismas infecciosos o "micóticos". Se considera con esta terminología a las lesiones causadas por émbolos bacterianos o muy raramente por hongos (8). Se le ha encontrado en una frecuencia de 4% (1) y está asociado a endocarditis bacteriana subaguda, o en pacientes inmunocomprometidos, o en individuos que consumen drogas. Tienden a ser de circulación distal, con mayor frecuencia en ramas distales de la arteria cerebral media (Figura 3 a-c) y con mayor frecuencia múltiple.
• Aneurismas traumáticos, son considerados con una frecuencia menor al 1%. Por lo general se trata de pseudoaneurismas ya que parte de su estructura es tejido cerebral (9). Se ven asociados a trauma penetrante de cráneo (por objeto punzo-cortante o por proyectil de arma de fuego); pero también pueden verse en traumatismo craneal cerrado. En este último es más común y se puede producir lesión de porción proximal de vaso principal como la arteria carótida en su porción petrosa o cavernosa o puede ocurrir en arterias distales corticales que sufren trauma por fractura craneal deprimida.
• Aneurismas tumorales. Ocurren en casos de enfermedad tumoral embolizante como el mixoma auricular o en lesiones tumorales del cerebro que infiltran la pared arterial y dan lugar a la formación de un aneurisma

De acuerdo a su tamaño:

• Pequeño: menor de 6 mm
• Mediano: 6-15 mm
• Grande: 16-25 mm
• Gigante: más de 25 mm

Localización:
Los aneurismas saculares son más comunes en el sistema carotídeo (85 a 95%) y los lugares más frecuentes son:

• Arteria carótida interna, a nivel de la salida de la arteria comunicante posterior.
• Arteria cerebral anterior en zona de unión con arteria comunicante anterior.
• Bifurcación o trifurcación de arteria cerebral media.
• Bifurcación carotídea.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayoría de los aneurismas más pequeños suelen ser asintomáticos, salvo que sufra una ruptura y sangrado. A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, puede provocar cefaleas o dolor localizado y puede ejercer presión sobre el tejido cerebral normal o los nervios adyacentes. Esta compresión puede producir problemas visuales, adormecimiento o debilidad en un brazo o una pierna, alteraciones de la memoria o del habla o convulsiones.

Aneurisma cerebral no roto, asintomático

• Usualmente su a hallazgo es incidental
• La tasa de ruptura anual es de 1% y el riesgo significativamente dependiente del tamaño del aneurisma.
• Los de más de 10 mm de tamaño tienen mayor riesgo.

Aneurismas cerebrales sintomáticos, no rotos

• La mayoría suelen aumentar de tamaño con el tiempo.
• Pueden producir compresión sobre estructuras neurales vecinas.
• En aneurismas del segmento intracavernoso de la arteria carótida se puede producir un cuadro de instalación insidiosa de dolor y disestesia en área trigeminal por compresión del V nervio craneal y diplopía por su efecto de compresión o distorsión sobre III, IV o VI nervios craneales.
• En casos de aneurismas de segmento oftálmico de arteria carótida interna (entre el techo del seno cavernoso y la salida de la arteria comunicante posterior puede ocurrir trastorno de campo visual por rechazo del nervio óptico contra el ligamento falciforme, repliegue de duramadre que cubre la cara superior del nervio óptico a nivel del canal.
• Si el aneurisma se proyecta medialmente sobre la silla turca, producen síndrome quiasmático semejante al producido por un tumor hipofisiario.
• Los aneurismas de la arteria comunicante posterior se dirigen especialmente hacia atrás y debido a la vecindad con el nervio motor ocular común (III), al ser comprimido éste, se puede producir paresia o parálisis de músculos dependientes de este nervio, ptosis palpebral y midriasis.
  Ruptura aneurismática.
• El evento de la ruptura aneurismática y HSA consiguiente es una situación absolutamente negativa y devastadora para un paciente.
• Se considera que a pesar de los avances en la atención en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y avances en la cirugía y tratamiento endovascular, casi la mitad de los pacientes fallecen dentro de los dos meses después del ictus.
• La mitad de las muertes ocurre como resultado de la hemorragia inicial.
• Entre los sobrevivientes los buenos resultados se ven en el 40%, debido a que muchos sufren por morbilidad neurológica o neuropsicológica residual.
• Los aneurismas al romperse producen hemorragia subaracnoidea o una hemorragia a predominio intracerebral.
• El sector más débil de la pared aneurismática es el fondo, y si la ubicación del aneurisma es íntegramente cisternal, el sangrado será subaracnoideo, que es el más frecuente, pero si el fondo está en el interior del parénquima cerebral, el sangrado será intracerebral, o incluso intraventricular.
• Los aneurismas de la unión arteria cerebral anterior con comunicante anterior, frecuentemente originan hematoma en la base de lóbulo frontal.
• Los aneurismas de arteria cerebral media (ACM) o de carótida interna lo hacen hacia el lóbulo temporal.
• Los aneurismas del sistema vertebrobasilar, especialmente de la PICA, al sangrar invaden el IV ventrículo y, secundariamente, los otros ventrículos.

Complicaciones postruptura aneurismática

Resangrado

• La mortalidad postresangrado es mayor del 70%.
• El pico de resangrado es en las primeras 24-48 horas.
• El cierre del aneurisma con cirugía previene el resangrado y cuanto más pronto se haga mayor será la reducción potencial durante el período de alto riesgo.
• Si no se realiza la cirugía existe una incidencia de aprox. 20% de posibilidad de resangrado en las primeras 2 semanas.
• La terapia antifibrinolítica disminuye la tasa de resangrado pero se asocia a incremento de complicaciones por déficit neurológico isquémico.
  Vasoespasmo
• Es la mayor causa de invalidez post HSA.
• Por lo general, el déficit isquémico por vasoespasmo se desarrolla entre el 5.° y el 12.° día después de la hemorragia inicial.
• El pico es el 7.mo día (23). Aunque la incidencia de vasoespasmo angiográfico es de 60-70%.
• La incidencia de síntomas neurológicos relacionados a vasoespasmo es aproximadamente de 30%.

Hidrocefalia

Puede ser aguda por obstrucción de sistema ventricular por la sangre extravasada o producirse más tardíamente y en una forma insidiosa por transtorno en la absorción de líquido cefalorraquídeo. Se ve con una frecuencia de 15 a 21% (1, 32).
 
DIAGNÓSTICO

Tomografia Computarizada

• Normalmente se descubren cuando el paciente acude por una hemorragia subaracnoidea.
• El aspecto de los aneurismas que causan síntomas visuales depende de si existe o no trombosis parcial dentro de su cúpula.
• Si no hay trombos el aneurisma suele verse como un área levemente  hipedensa por encima de seno cavernoso y junto al quiasma óptico.
• Tras la inyección del contraste hay captación homogénea en el aneurisma
• A veces existe calcificación periférica
• El aneurisma parcialmente trombosado en la TC sin contraste como una masa bien circunscrita de periferia isodensa y centro hiperdenso.
• La luz central hiperdensa se realza tras la administración de contraste, y puede haber un anillo de captación si la pared del aneurisma esta vascularizado.
• En caso de trombosis total solo se ve material trombótico isodenso en su parte central.

La AngioTC con reconstrucción tridimensional

Esta técnica proporciona información adicional sobre la posición del aneurisma respecto a las estructuras vasculares, óseas e indirectamente nerviosas, sin necesidad de mas contraste o tiempo de estudio que una TC estándar con contraste


Resonancia Magnética

• En comparación con la TC la RM muestra con mas precisión los aneurismas gigantes y define su localización con respecto a las estructuras anatomicas adyacentes.
• Es mucho menos sensible que la TC para detectar hemorragia subaracnoidea aguda.
• La técnica de recuperación de inversión con atenuación de líquido libre es útil para visualizar la señal hiperintensa dentro de las cisternas y los surcos entre 3 y 45 días despues del sangrado.
• Si se sospecha una hemorragia subaracnoidea aguda la TC es la prueba de elección.
• En la Echo Spin el aneurisma trombosado muestra un fenómeno de vacio de flujo dentro de la parte permeable de la luz. 
• El vaso de origen (carótida interna) muestra un vacío de señal por su alta velocidad de flujo. 
• En echo spin los aneurismas sin trombos se ven como áreas con vacíos de señal.

Angiorresonancia

• Se ha empleado como técnica de cribado en pacientes asintomáticos de alto riesgo, ya que puede visualizar aneurismas de tan solo 3-4 mm de diámetro.
• La sensibilidad del mismo varia entre el 70%y el 95%. 

La angiografía cerebral con contraste

• Sigue siendo la prueba mas sensible  para detectar aneurismas intracraneales y malformaciones vasculares cerebrales.
• Se considera que es la técnica definitiva para la planificación quirúrgica sobre estas lesiones.
• Presenta el inconveniente que muestra solo las porciones permeables de su luz, por lo que a menudo no define bien la extensión de la lesión en aneurismas trombosados con obliteración parcial o completa.
• Los riesgos de la angiografía  son bajos y ellos son: infarto cerebral, resangrado del aneurisma, formación de hematoma, pseudoaneurisma en zona de punción. La tasa de mortalidad por el examen es de 0,1% y la tasa de déficit neurológico permanente es   de 0,5% (25).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los aneurismas se pueden tratar desde el exterior del mismo, con técnicas neuroquirúrgicas convencionales o desde el interior del vaso sanguíneo, con técnicas endovasculares mínimamente invasivas.
El abordaje quirúrgico (con colocación de "clips"), requiere la creación de una abertura en el cráneo a través de la cual  el cirujano coloca un "clip" en el cuello del aneurisma y, de esta manera, lo "sella" e impide el ingreso del flujo de sangre arterial evitando una eventual ruptura y sangrado.
Tambien esta el tratamiento endovascular se realiza desde el interior del vaso sanguíneo. Se introduce un "micro catéter" desde los vasos de la ingle y progresando a través del cayado aórtico hasta llegar a las arterias cerebrales, llegando al aneurisma ubicado en el cerebro. A través de este “micro catéter”, que es un pequeño tubo, se introducen materiales en el aneurisma para rellenarlo desde el interior e impedir que la sangre fluya dentro de él. Esta técnica se denomina "embolización". Los materiales más utilizados para la embolización de aneurismas son espirales (“coils") blandos de platino
En ocasiones, el tamaño, la forma o la localización del aneurisma no permiten la colocación quirúrgica
de clips ni la "embolización" endovascular. En estos casos toda la arteria en donde se encuentra el aneurisma debe ser excluida de la circulación.
 
 
 
 
Bibliografía
1) Meter M. Som, Hugo D. Curtin.   Radiología de Cabeza y Cuello. Elsevier. Cuarta edicion.  Vol 1; pag 757.760.
2) E. Santamarta-Fariña, F. Vaquero-Lorenzo, D. López-García, H. Cubillas-Martín, N. Alonso-Gómez, J.M. Gutiérrez-Julián. Aneurisma de carótida interna y estenosis carotídea preoclusiva bilateral. ANGIOLOGÍA 2004; 56 (5): 513-519

Agradecimientos al Dr. Manuel Quin.

Dr. Roberto Sabbag, Dra. Roxana Aycardi.

Departamento de Educación Médica e Investigación.