RespuestaRX de Abdomen Agudo
Se observa íleo con presencia de niveles hidroaéreos en el sector epigástrico.


Ultrasonido
Se observa dilatación de asas intestinales con íleo de origen desconocido y liquido libre en cavidad.

TC
Proceso inflamatorio que compromete a yeyuno e íleon con distensión de las mismas y severo edema parietal. Abundante liquido en cavidad abdominal. A descartar proceso inflamatorio y/o isquémico.

Conclusión:
Es llevado quirofano donde se confirma diagnóstico: Isquemia mesentérica aguda con necrosis intestinal.



Isquemia mesenterica aguda

Surge como consecuencia del déficit de aporte sanguíneo dependiente de la arteria mesentérica superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por la AMS). Representa aproximadamente un tercio de todas las formas de isquemia intestinal.

La tasa de mortalidad en los ultimos 15 años de todas las causas de Isquemia mesenterica aguda esta en tre un 71% con un rango del 50-93%. Una vez la pared intestinal de ha infartado la mortalidad aumenta a un 90%. Los pacientes sobrevivientes a una reseccion mesenterica
pueden verse enfrentados a una morbilidad a largo plazo debido a la reduccion de la superficie de la mucosa intestinal la cual debe estar disponible para la absorción.
Un diagnostico y tratamiento temprano, suele demostrar reducción de la tasa de mortalidad de un 50-55%.
Usualmente se ve en mayores de 50 años, sin embargo puede presentarse en pacientes jóvenes con Fibrilación auricular o aquellos con factores de riesgo para trombosis venosa mesentérica, como anticonceptivos orales o estados de hipercoagulabilidad (causados por deficiencia de proteina C y S)


Manifestaciones clínicas

Los síntomas suelen ser inespecíficos, el dolor (88 – 95); suele ser severo, difuso, no localizado, constante y algunas veces de tipo cólico; nauseas y vómitos se ven en un 75%, anorexia y diarrea la cual evoluciona a constipación. La distensión abdominal y sangrado GI son los síntomas primarios en un 25% de los pacientes. El dolor suele no responder a los analgésicos. A medida que el se vuelve gangrenoso, sangrado rectal y signos de sepsis (taquicardia, hipotensión, fiebre, estado mental alterado).
También se puede dar síndrome de dolor abdominal posprandial, y dura hasta 3 horas, la cual se ve comúnmente cuando el origen de la isquemia es trombótico.

Tipos de isquemia mesentérica aguda

IMA de origen arterial

•Embolia de la arteria mesentérica superior
•Trombosis de la arteria mesentérica superior (TAMS)
•Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)
•Isquemia focal segmentaria (IFS)


IMA de origen venoso

•Trombosis venosa mesentérica (TVM)
•Isquemia focal segmentaria (IFS)


DIAGNOSTICO

Laboratorio

-Un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis con desviación izquierda.
-La elevación del dímero-D resulta sugestiva en un contexto apropiado.
-Las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, LDH, y amilasa), así como la presencia de acidosis láctica, reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida.


Radiología simple y exploraciones con bario

-La radiografía simple de abdomen puede ser normal o inespecífica.
-Su papel primordial es hacer diagnostico diferencial con otras patológias de dolor
abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión intestinal.
-El hallazgo de asas dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumb-printing)
en el intestino delgado o el colon reflejan la presencia de infarto y una mortalidad
elevada (>70%).
-Algunos signos, como la neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal,
conllevan un pronóstico muy grave. Las exploraciones con bario deben evitarse si
se sospecha isquemia intestinal.



US-Doppler

-Ha demostrado ser útil en identificar signos de trombosis venosa esplenoportal o
mesentérica.
-Su utilización para diagnosticar una IMA de origen arterial se ve limitada
por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la AMS (300-600 ml/min) y por su incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos proximales de la AMS y tronco celíaco.


Tomografía computarizada (TC)
- Su mayor rendimiento sigue siendo el diagnóstico de la TVM (90-100).
- Se recomienda solicitar una TAC abdominal en todo paciente con dolor abdominal y una historia de trombosis venosa profunda o de hipercoagulabilidad.
- En las formas arteriales permite demostrar la oclusión de los vasos en sus
porciones proximales y otros signos, como el engrosamiento y dilatación de las
asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o la presencia de un infarto esplénico.


Resonancia magnética
- Posee unas elevadas sensibilidad y especificidad para detectar estenosis u
oclusión de la AMS o del tronco celíaco, así como para la identificación de una
TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%).
- Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de las formas no oclusivas o para la
identificación de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja frente a la
tomografía es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados aunque es dificil realizar en pacientes inestables.

Angiografía
La angiografía sigue siendo la exploración más importante en el diagnóstico radiológico
de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Dentro de sus ventajas tenemos que no sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología.
También permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes
Trombolíticos y proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización.


Tratamiento

El tratamiento de una IMA incluye una serie de medidas generales dirigidas esencialmente a estabilizar la condición clínica y la hemodinámica del paciente y una serie de medidas específicas para cada una de las formas clínicas mencionadas. La administración de antibióticos permite neutralizar los efectos de la translocación bacteriana. La antibioterapia debe cubrir gérmenes anaerobios y gramnegativos.

La intervención quirúrgica permite la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico.
Como ya se ha mencionado, si la condición clínica del paciente lo permite, antes de la laparotomía resulta de utilidad obtener una visión angiográfica del territorio
esplácnico. Ello permite confirmar el diagnóstico, delinear la estrategia operatoria
e iniciar la perfusión de sustancias vasodilatadoras (por ej., papaverina). La inyección intraarterial de papaverina resulta de utilidad tanto para tratar la vasoconstricción de la IMNO, como para aliviar el vasoespasmo que acompaña alas formas oclusivas. Debe recordarse que
éste último suele persistir varios días después de haber repermeabilizado el vaso
ocluido y ser responsable de un infarto mesentérico tardío. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato

En presencia de peritonitis en embolia arterial es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico). En ausencia de peritonitis, cabe plantear otras opciones alternativas, siempre que se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo contraindicación formal). Aquéllas incluyen la propia infusión de drogas vasodilatadoras, la trombólisis local con uroquinasa y la descoagulación con heparina La
probabilidad de éxito en estas opciones alternativas es mayor cuando la oclusión es parcial y el tiempo de evolución, inferior a 12 horas.

Bibliografía
1) Chat V Dang, MD , Charles R Drew, Jeff Wade, MD,; Ashis Mandal, MD. Acute Mesenteric Ischemia. Sep 2, 2008.
2) Kasper, braunwald, Fauci, Longo, Jameson. Principios de Medicina Interna. Edición 16. Capitulo 279.


Dr. Gustavo Mercado, Dra. Roxana Aycardi, Dr. David José Sabbag
Departamento de Educación Medica e Investigacion