Radiografia de mano derecha

Cambios degenerativos en las articulaciones interfalángicas proximales del 2° y 3° dedo, al igual que los huesos de carpo de la articulación radio-carpal y cubital.
Hay también cambios en el extremo proximal de la 3° falange del tercer dedo al igual que los huesos de carpo de la articulación radiocarpal y cubital. Aumento de las partes blandas a nivel de la articulación interfalángica proximal y tercer dedo.

Radiografía de pie derecho
Compromisos importantes tibio astragalito además de los huesos de tarso y las articulaciones metatarsales, con mayor compromiso metatarso-falángico en 1° y 2° dedo, con las mismas características que la extremidad superior, en relación a lesiones en sacabocado, con aumento de partes blandas. Existe calcificación a la inserción del tendón de Aquiles, además de espolón Calcáneo.

Conclusión: Cambios óseos múltiples, con características de enfermedad de deposito de cristales(GOTA).




Gota

- La gota es una enfermedad metabólica
- Se caracteriza por episodios recurrentes de artritis asociada con la presencia de
cristales de hidrato monosodico monohidrato en los leucocitos del liquido sinovial
- En muchos casos depósitos groseros de urato sódico (tofos) en los tejidos blandos
periarticulares.
- Se dan elevadas concentraciones de acido úrico.
- La ingesta excesiva de alcohol, transgresiones alimentarias, el ayuno, el estrés
psiquico o la cirugía( el 30% de los gotosos pueden sufrir una artritis después de
una intervención quirurgica).
- Generalmente se acompaña de hiperuricemia, aunque durante el ataque agudo no
es raro que la uricemia sea normal.
- Mas del 95% de los casos de gota son primarios.
- El grueso artejo del pie es la localización más común de afectación en la artritis
gotosa. Esta afectación conocida como podagra que afecta la primera articulación
metatarsofalángica se da en aproximadamente el 75 % de los pacientes.
- Otras localizaciones frecuentemente afectadas son el tobillo, rodilla, codo y
muñeca. La mayoría de se da en varones y mujeres posmenopáusicas.
- De los pacientes gotosos aproximadamente el 30% presenta litiasis.
- La neuropatía urética suele presentarse con un discreto grado de insuficiencia
renal en un 50% de los casos. La evolución es lenta y progresiva, pero no
disminuye por si sola la expectativa de vida.

Hiperuricemia

- Es el aumento de pedositos de acido úrico que puede producirse de 2 formas:
1) Aumento de la producción de Uratos (vías de excreción no son suficientes)
2) Disminución en la capacidad de excreción en forma drástica.
- Entre un 25%-30% de los gotosos hay un defecto primario en la velocidad en la
síntesis de purinas

El desarrollo clínico de la artritis gotosa en pacientes hiperuricemicos se da por factores como:

- Unión de urato a proteínas plasmáticas
- Presencia de inductores o inhibidores de cristalización


Manifestaciones clínicas:

- La gota aguda ocurre después de hiperuricemia asintomática sostenida.
- Aparece entre los 30 y 50 años y es rara su aparición antes de los 25 o después
de los 60 años.
- En la mujer es menos frecuente (5-10% de los casos) y raramente antes de la m
menopausia.
- La artritis gotosa se caracteriza por una aparición brusca de dolor monoarticular.
- Frecuentemente de inicio nocturno
- La duración es variable pero suele remitir entre unos días y pocas semanas sin
dejar secuelas.
- En el 50% de los pacientes la articulación afectada inicialmente es la primera
metatarsofalángica del pie(podagra). Le siguen en frecuencia la rodilla y el tarso.
- La afección periarticular es común y los signos inflamatorios suelen sobrepasar
los limites articulares, con existencia de tumefacción y enrojecimiento de las
paredes blandas que obligan a realizar el diagnostico diferencial con celulitis.
- En ocasiones pueden acompañarse de fiebre(38°C).
- En la fase de resolución puede producirse descamación de la piel que recubre la
articulación.
- Después del ataque inicial puede haber un periodo variable asintomático que
puede ser de semanas, meses o años.
- Con el tiempo los intervalos asintomáticos suelen acortarse.
- En la artritis aguda se han definido una serie de factores desencadenantes como
traumatismos importantes o microtraumarismos repetido.
- La artritis gotosa crónica o tofácea, produce un cuadro de dolor continuo con
marcada importancia funcional, consecuencia del deterioro articular producido por
el deposito de cristales de urato.
- La localización mas frecuente es el pabellón auricular, codo, manos, muñecas,
pies, rodillas y tendón de Aquiles.
- Las manifestaciones renales mas importantes son la litiasis renal y la nefropatia
urática.

Diagnostico radiológico

1) Erosión, puede presentar bordes nítidos inicialmente de localización periarticular extendiéndose posteriormente al interior de la articulación.
2) una característica de que identifica frecuentemente es el borde “sacabocados” producido por erosión.
3) defectos intraoseos secundarios a la formación de tofos intraoseos.
4) Ausencia notable de osteoporosis ya que el ataque de agudo de gota es demasiado corto para permitir el desarrollo de osteoporosis por desuso observado en pacientes con artritis reumatoidea.
- Si la erosión afecta el extremo articular del hueso y se extiende al interior de la articulación parte de la articulación suele preservarse.
- Las erosiones articulares y periarticulares son simétricas.
- Gota tofácea crónica: hay depósitos de urato sodico dentro y alrededor de la articulación , las cuales crean una masa densa de tejidos blandos llamada tofo, que puede presentar calcificaciones. Se distribuyen aleatoreamente y son asimétricos por lo común se producen en manos p pies a menudo en cara dorsal.

Tratamiento de la hiperuricemia y de la gota

Cuando se trata del primer ataque de gota, en general se prefiere indicarle al paciente medidas dietéticas (disminuir el consumo de purinas presentes en las vísceras, sardinas, mariscos, frutos secos, embutidos, cerveza, vino tinto, tomates, espinacas). Evitar usar drogas que se sabe elevan la uricemia (diuréticos Etanol, Ethambutol, Pirazinamida, Salicilatos en dosis bajas, Levodopa. Hacerlo bajar de peso si procede, pero no iniciar tratamiento crónico, porque puede pasar muchos años antes de volver a tener otro episodio artrítico.

Las drogas de elección en ataques agudos son los antiinflamatorios no esteroidales.
La Colchicina es un antiinflamatorio muy especial, efectivo en un grupo muy escaso de artritis y que para la gota es muy adecuado.
El uso de esteroides, rara vez está indicado en esta crisis aguda. Se lo reserva en general para los brotes poliarticulares, que pueden ser muy invalidantes.

El tratamiento de la gota crónica es el de la hiperuricemia. Para esto contamos con dos tipos de drogas: las que aumentan la excreción de urato o uricosúricos (Probenecid) y las que bloquean la formación de ácido úrico o hipouriceminates (alopurinol).


Bibliografía
1) A. Martin Zurro, J. F. Cano perez. Atención Primaria. Capitulo de Patología Osteoarticular. Volumen I. Quinta Edicion. Pag. 1242-1243.
2) Adam Greenspan. Radiología de huesos y articulaciones. Primera edición. Marbán. Capitulo 15; Pag. 509.511.


Dr. Cesar Pinilla, Dra Roxana Aycardi
Departamento de Educación Médica e Investigacion